投稿/医保办

2023年国家医疗保障基金第20次飞行检查启动会在福建厦门召开。去年，他们专注于四大重点专项检查，包括骨科高值耗材专项检查、心血管介入治疗专项检查、血液透析专项检查和医药集中带量采购专项检查。今年飞行检查的重点专项检查将转向医学影像专项检查和临床检验专项检查。

影像专项检查怎么做？

一、背景

医学影像诊断技术近年来取得了快速发展，包括高性能的影像检查设备的临床应用和数字信息技术的图像显示、存储、传输、处理、识别，这些技术使得计算机辅助检测和诊断成为可能，同时人工智能影像诊断也进入了人们的视野。这些技术进步提高了疾病的诊断治疗水平，但也带来了影像检查的依赖和滥用现象，同时影像检查领域医保基金支出违法违规现象也较为常见。

二、范围

根据成像原理不同，影像检查分为以下几类，一是X线成像，二是计算机体层成像（CT），三是超声成像，四是磁共振成像，五是分子影像学与核医学。

三、重点违规问题

（一）违反诊疗规范过度检查，常见的情形有：

（1）体检式住院即没有明确的指征，在短期住院期间内做多类型、多部位 (一般是全身 ) 的影像检查。

（2）超过正常频次检查影像检查很多有射线，对人体有一定损害，多次影像检查一般需要间隔必要的时间，如果医疗机构短期内多次给患者做 X 线、CT 等影像检查，则有过度检查之嫌。

（3）升级检查即普遍性地用影像检查代替一般检查、用高价影像检查代替低价影像检查。不同的影像检查方法有其各自特性，在疾病诊断领域各有其擅长和不足，具体可以参照疾病指南和专家共识。一些医疗机构为追求利润，无视病情特性普遍性地给患者开展影像检查，或者能用 X线、B超检查的直接用 CT、MRI 代替等

（4）组套检查收费即对某病区甚至全院患者开展某项影像检查时必然搭配特定的项或多项其他影像检查，且搭配的影像检查与患者的年龄、性别、病情并无直接相关性。现在影像检查设备越来越先进，能提供的检查方法也越来越多，而且均是计算机自动完成，导致一些医疗机构在开展影像检查时，仪器有什么功能就对患者做什么，普遍性地收费。如国家诊疗编号 002103000040000 的“X 线计算机体层 (CT) 成像”项目说明“用于血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成像等”，但一些医疗机构对所有做 CT 的患者，无论病情和检查部位，都做三维成像并收费。

（二）重复收费

指医疗机构对某一项诊疗服务项目超过实际提供数量反复多次收费，或者在收取某一项诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。常见情形有：

（1）违规收不可单独收费耗材费用如做B超检查时，收超声耦合剂的费用（普通超声耦合剂大部分地方不作为项目除外内容，其价格包含在超声检查费中，不可单独收费）。

（2）多计耗材费用
如同时进行两个以上部位的 CT、MRI 增强扫描，实际使用了一套耗材，但却按照检查部位收了多套耗材费用。这种情况一般是医院为方便收费，自行设置了影像检查+耗材的收费组套而导致。

（3）曲解计价单位的重复收费
不同的影像检查方法和检查部位，其计价单位不同，分别有按时间、次数、曝光次数、部位、脏器、肢体、血管等，一些医疗机构不执行标准计价单位就会发生重复收费。如：应按次收的项目医院却按检查部位或血管数量收了多次；脊椎 CT 应以每 3 个椎体为一个收费单位，医院按每个椎体收；C 型臂术中透视费用按全部手术时间收取（应按 C 型臂使用时间收）。

（4）违规收“超声计算机图文报告”
一是除超声检查外，大部分影像检查的图文报告费用是包含在项目费用里不可单独收费的（胶片除外），医疗机构如在进行非超声检查时收取计算机图文报告费用且该检查项目没有图文报告的除外内容，则构成重复收费。

二是一次超声检查多个部位或者使用多种检查方法时，只应收一份计算机图文报告费用，却重复收取多个。

三是计算机图文报告所属的图像记录附加收费这一大类别中，各个图像记录项目之间重复收费，如同一检查同时收“计算机图文报告”和“彩色胶片报告”。（三）超标准收费

指医疗机构超过医保规定的支付标准进行收费。常见情形有：
（1）各类加收超标
一次进行多个同类影像检查时，有时会涉及到加收项目，如 DR按曝光次数收费，一般从第二次曝光开始按加收项目收费。医院应加收未加收而是按全价收取，或者是没有到达到加收起算的标准就收了加收费，又或者超过了加收上限，都会构成超标准收费。

（2）性能型号相关收费超标
有的影像检查收费与检查仪器、配套耗材的性能、型号相关联，如螺旋 CT 机的排数、MRI 机的场强等，收费如高于实际的性能型号对应的标准则构成超标准收费。

（四）分解项目收费

指医疗机构将一个项目分解为各步骤或内涵组成分别单独收费，且单独收费之和大于被分解的诊疗项目收费价格的行为。如 B 超常规检查按部位收费，腹部（含肝胆脾胰双肾）30 元，而单脏器 B 超检查每个脏器 10 元（每增加一个加收 5 元），医院将腹部 B 超分解为 6个单脏器收费 35 元。

（五）串换诊疗项目和服务设施

指医药机构申报收费的药品、医用耗材或诊疗项目与实际操作、使用的不符，导致收费增加或者医保基金支出增加的行为。常见违规情形有：

（1）将低价影像检查串换成高价影像检查
如：临床操作的 B 超引导串换成临床操作的彩色多普勒超声引导；浅表组织器官 B 超检查串换成浅表器官彩色多普勒超声检查。

（2）将医保不支付的影像检查的串换成医保支付的影像检查
如：有的医疗机构将医保不支付的 PET-CT 串换成多部位的 CT 检查来达到使用医保基金支付的目的；有的医疗机构将医保不支付的超声治疗项目、超声科研项目串换成超声检查。

四、重点检查办法

梳理被检地诊疗目录中的影像检查项目->筛查比对数据->核验资质->盘点资产->检查财务报表和凭证->检查病历记录和影像检查结果记录->核实患者情况->询问医务人员

五、数据筛查规则

序号	筛查目的	筛查方法（规则）
1	过度检查	单次住院检查费用占比较高（如＞70%）且住院天 数较短（如≤5 天）、阳性率较低的
2		单次住院开展全身多部位影像检查（排除肿瘤等科室）
3		单人X线、CT检查间隔时间＜14 天（排除肺炎、肿 瘤等特殊疾病）
4		单人年影像检查频次＞当地年平均频次×1.5
5		全院或科室影像检查患者占比（指定时间段做影像 检查的患者人数/该时间段该医院或科室就医患者 总人数）＞70%（排除肿瘤等科室）
6		排查“X线计算机体层（CT）成像”项目收费数量 和与CT项目收费间比值是否过高
7	重复收费	统计是否有普通超声耦合剂收费
8		单人单次进行多次CT、MRI增强扫描，增强扫描耗 材数量是否大于等于增强扫描数量
9		按部位、肢体、血管、椎体、时间等数量收费的检 查项目，单日检查数量大于最大可收数量
10		“计算机图文报告”收费当日是否有对应的超声检 查收费
11		单人“计算机图文报告”＞超声检查数量
12		单人单日同时收取“计算机图文报告”和“彩色胶 片报告”
13	超标准收费	各类加收项目超过规定的上限
14		检查收费对应的标准与设备实际型号性能不符。
15	分解项目收费	“单脏器B超检查”数量是否过多
16	串换诊疗项目和服务设施问题	增强扫描项目对应当日是否有增强扫描耗材和对 比造影剂费用
17		甲乳科收“B超常规检查”“彩色多普勒超声常规检查”
18		有PET-CT的医疗机构，PET-CT检查费用异常
19	骗取医保基金支出	孕妇（可通过生育保险结算数据筛查）做X线、CT 检查

来源：医有数，各地收费政策与医保政策不同，仅供参考！